חיי עולם וחיי שעה

קריסת מערכות הבריאות באיטליה והחשש שמצב דומה יתרחש גם במקומות נוספים בעולם, הפכו את הדילמה המוסרית בנוגע להקצאת משאבים רפואיים במצב של מחסור לדילמה ממשית ומטרידה. כיצד יקבע במי מהחולים יש לטפל קודם? מי יחובר למכונת הנשמה ומי לא יזכה לטיפול רפואי הולם?

מקרים של מחסור במשאבים לטיפול רפואי ועומס חולים מותירים שתי אפשרויות פעולה בידי הצוות הרפואי: הראשונה, לפעול על פי ערך השוויון; להעניק לכל החולים טיפול שווה ולא להעדיף אף חולה על פניו של אחר, גם במחיר שכולם ימותו. האפשרות השנייה היא בחירת קריטריונים רלוונטים לתעדוף חולים, מתוך מטרה להציל כמה שיותר חולים, גם במחיר של הענקת טיפול רפואי רק לחלק מהם, כך שלפחות חלקם ישרדו.

כיצד התמודדו פוסקי ההלכה במרוצת הדורות עם קבלת החלטות בדילמות מסוג זה? מהם השיקולים המוסריים שהנחו את הכרעותיהם ההלכתיות? עיון מעמיק בשיח ההלכתי על אודות קביעת סדרי קדימויות והצלת חיים חושף תמונה מעניינת ומורכבת ביחס לשאלות הללו.
קביעת סדרי קדימויות בהצלה מופיעה במספר מקורות הלכתיים. אחד הידועים שבהם הוא המשנה במסכת הוריות, הקובעת קריטריונים מפורשים לתעדוף בהצלה על פי מעמד אישי וחברתי:

האיש קודם לאשה להחיות ולהשיב אבדה […] כהן קודם ללוי, לוי לישראל, ישראל לממזר… אימתי? בזמן שכלן שווין. אבל אם היה ממזר תלמיד חכם וכהן גדול עם הארץ – ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ.משנה הוריות, ג ז-ח

המשנה מזכירה קריטריונים הנוגעים למגדר, לייחוס טבעי, למעמד אישי ואפילו להישגים אינטלקטואלים ומעלה רוחנית, וקשה להולמה עם ערך השוויון והאמונה שכל בני האדם נבראו בצלם ולפיכך שווים בערכם. אכן, רוב פוסקי ההלכה נמנעו מלטעון שיש ליישמה לימינו. עם זאת, מקור זה מהווה עדות לתפיסה שישנם מצבים שבהם יש לקבוע קריטריונים לתעדוף בהצלה.

מבין כלל הקריטריונים הנזכרים בכתיבה ההלכתית, תשומת לב רבה תופס הקריטריון חיי שעה. הכוונה למצב קיצון של תוחלת חיים נמוכה ביותר (לפי רוב השיטות פחות מ-12 חודשים), כתוצאה ממצב בריאותי קשה של מחלה סופנית. קריטריון זה עורר בשיח ההלכתי מחלוקת גדולה: האם יש להעדיף הצלת חולה בעל תוחלת חיים של אדם רגיל, "חיי עולם", על פני הצלת חולה "חיי שעה"?

לפי ההלכה ערכם של חיי שעה אינו נופל מזה של חיי עולם בכל הנוגע לעבירות על איסורי תורה. יש לעשות הכל למען הצלת חיי שעה בדיוק כפי שנוהגים למען הצלת חיי עולם, כפי שעולה מדיון על חילול שבת לצורך הצלת נפשות, גם במקרה של "חיי שעה" (בבלי יומא, פה ע"א). ועדיין, האם ערכם של חיי שעה אכן שווים לחלוטין לערכם של חיי עולם? אחת הסיבות להניח שלא היא הדיון התלמודי המתייחס לאיסור להתרפא אצל גויים מחשש שמא יגרמו בטיפולם למות החולה. חרף האיסור, קובע ר' יוחנן כי אם החולה וודאי עתיד למות, מותר לו להתרפא אצל גוי. על כך מקשה הגמרא: "והרי יש חיי שעה!" ומשיבה: "לחיי שעה אין חוששים" (בבלי ע"ז, כז ע"א-ע"ב).

השיח ההלכתי המודרני

הדיון ההלכתי על ערכם של חיי שעה ביחס לערכם של חיי עולם עורר מחלוקת פוסקים גדולה סביב שאלה שעלתה לפני 35 שנים לגבי שימוש במכונת הנשמה, אשר נדמית רלוונטית מאוד להתמודדות עם הדילמות האתיות העכשוויות הכרוכות בטיפול בחולי הקורונה.

את השאלה העלה רופא יהודי חרדי, מנהל מחלקת טיפול נמרץ בבית חולים ביוהנסבורג בשנת 1985. בעת ההיא היתה בבית החולים מכונת החייאה חדישה אחת בלבד, ומדי יום הגיעו חולים "חיי שעה" ו"חיי עולם" שנזקקו למכונה. בבית החולים רווחה ההסכמה כי בעת שמכונת ההחייאה משמשת להצלת חולה אין לנתקה, בין אם מדובר בחולה "חיי עולם" ובין אם בחולה "חיי שעה". לאור זאת קבע בית החולים שלעולם לא ייעשה שימוש במכונת ההחייאה להצלת חולים "חיי שעה", על מנת להותיר אותה פנויה וזמינה כל העת להצלת חולים "חיי עולם". משמעותה של תקנה זו מרחיקת לכת: על הרופאים נאסר לחבר חולה "חיי שעה" המגיע לטיפול נמרץ וחייב הנשמה, על מנת להותיר את המכונה פנויה לחולה חיי עולם שככל הנראה יגיע. הרופא העיד ש"על פי הנחיות אלו הציל הרבה יהודים לחיי עולם, אבל לבו נוקפו שמא מדין תורה אסור לנהוג כך, אלא עליו להציל גם את החולים שחייהם חיי שעה".

השאלה נשלחת לרב שטרנבוך, רבה של הקהילה החרדית ביוהנסבורג באותה תקופה, שהציע עקרונות הלכתיים להתמודדות עם השאלה, אך הוסיף שמכיוון שמדובר בשאלה חמורה הנוגעת לחיי עולם הוא פונה לכמה מגדולי פוסקי ההלכה בתקופתו כדי לקבל עצתם ולשמוע חוות דעתם ההלכתית. תשובה חשובה ביותר התקבלה מאת הרב אליעזר יהודה ולדנברג, מגדולי פוסקי ההלכה במאה העשרים בישראל אשר הרבה לעסוק בענייני רפואה והלכה, ומי ששימש כרב בית החולים שערי צדק בירושלים:

יפה היא התקנה שתיקנה הנהלת ביה"ח ביוהנסבורג שלא להשתמש במכונת ההחייאה היחידה שברשותם כי אם עבור חולים שניתן לרפאותם ולהצילם לחיי עולם, היות ואם יתנו הטיפול במכונת ההחייאה לזה שלחיי שעה, תדחה על ידי כך ההצלה לזה שלחיי עולם וימות, כי אז בהיות כבר החיי שעה מחובר למכונת ההחייאה, יהא אסור לנתק את המכונה מהלחיי שעה עבור החיי עולם, כי להמית, בידים עבור החיי עולם יהא אסור […]

ולכן יש להשאיר מלכתחילה את מכונת ההחייאה פנויה כדי להציל על ידה יהודים לחיי עולם, אשר כפי דברי הרופא השואל אין יום שלא מובא לביה"ח דשם חולה יהודי שניתן להצילו באמצעות המכונה לחיי עולם […] על כן נראה לי להלכה גם זאת, כי הרופא השואל […], אם יגזול את מכונת ההחייאה כדי להציל לחיי שעה, הוה ליה כגוזל על ידי זה נפשו של הלחיי עולם […]

ולבו של הרופא לא צריך לנוקפו […] על פי ההנחיות של הנהלת בית החולים, שמבצע אותם, הציל הרבה יהודים לחיי עולם אשריו ואשרי חלקו בזה ובבא.

מתשובו של הרב ולדנברג עולה כי יש מצבים שבהם מן הראוי לקבוע סדרי קדימויות בהצלה, וכי קריטריון של תוחלת חיים קצרה ביותר, הנובעת ממצב של מחלה סופנית קשה מאוד ולכן גם סיכויי הצלה קלושים הוא קריטריון ראוי. לצד הנחות המוצא הללו, תשובתו של ולדנברג מבוססת על שלושת העקרונות הבאים: (1) חל איסור לנתק חולה שחובר זה מכבר למכונת הנשמה, ואיסור זה תקף לכלל החולים: הן חיי עולם והן חיי שעה. (2) על אף שחל איסור להרוג חולה "חיי שעה" באופן אקטיבי (כלומר אסור לנתקו ממכונת הנשמה), הרי שמותר להימנע מהצלתו (על ידי הימנעות מחיבורו למכונת ההנשמה) בכדי להקדים הצלה לחולה "חיי עולם". (3) העקרון הקודם תקף רק בהנחה שמדובר במצב שבו החולים נמצאים בו זמנית בפני הרופא המציל. ואכן, הרב ולדנברג מתייחס לחולה חיי עולם שעתיד להגיע כאילו הוא נוכח: "בנידוננו מכיון שהדבר תדיר יום יום נחשב זה כלפנינו ממש". אך שלושת העקרונות הללו אינם בלתי ניתנים לערעור, ומן הראוי לעמוד על טיבם.

העקרון השני, לפיו הימנעות מחיבור חולה חיי שעה למכונה מותרת שכן אין דינה כניתוק המכונה המהווה הריגה אקטיבית אסורה, מבוססת על ההנחה שקיימת הבחנה מוסרית ראויה בין 'מעשה' ו'מחדל'. אולם קשה שלא לתמוה: האם הבחנה זו אכן מוצדקת או שמא מדובר בפיקציה מוסרית?

מבחינה אינטואטיבית נראה שאין הצדקה להבחנה בין מעשה ומחדל הגורמים לתוצאה זהה: מדוע משנה השאלה כיצד גרמתי למות החולה – האם ניתקתי את המכונה או שהוא הגיע לטיפול נמרץ ולא חיברתי אותו למכונה – הרי כך או כך הבאתי למותו! הסבר מעניין שהוצע במחקר ועשוי להצדיק את הקביעה של ולדנברג, הוא הטענה שכלל לא התרחש מחדל ועל כן אין בעיה מוסרית. שכן במרבית שיטות המשפט, כדי לקבוע שהתרחש מחדל יש להצביע על מקור חובה, כלומר להוכיח שחלה על האדם חובה שאותה הוא לא קיים. אם לא חלה חובה כזו, הרי שאין ממה לחדול. כעת נותר לברר האם בהקשר שלנו ניתן לטעון שהימנעות מחיבור חולה למכונת ההנשמה אינה מחדל אסור.

לכאורה, בהלכה קיימת חובה מתמדת להציל נפשות המוגדרת בציווי "לא תעמוד על דם רעך", ולכן כל הנמנע מהצלת נפשות עבר עבירה על דרך המחדל, כיוון שהפר את החובה להציל נפשות. אולם ניתן להציע שבמקרה שבו ניצבים מול הרופא בו זמנית שני חולים, חיי שעה וחיי עולם, הרי שחלה על הרופא החובה ההלכתית להעדיף את הצלת החולה השני. לכן, ברגע נתון זה אין עבירה באי-הצלתו של ה"חיי שעה", כיוון שאין ממה לחדול. כאמור, כל זה נכון רק במצב שבאו שניהם יחד. לאור זאת מובנת עוד יותר קביעתו השלישית של הרב ולדנברג כי יש לראות את הסיטואציה בבית החולים כאילו הגיעו שני החולים יחד.

אולם גם על כך ניתן להקשות: האם מוסרי להתייחס למצב שבו מגיע חולה חיי שעה לבדו לבית החולים, כאילו הגיעו גם חולים חיי עולם כאשר הם טרם הגיעו בפועל – ובהסתמך על התייחסות (מדומה) זו להימנע מלהעניק לו טיפול רפואי מציל חיים?

היו מי שחשבו שהתשובה לכך שלילית. כך למשל היא עמדתו של הרב שמואל הלוי ווזנר, מגדולי הפוסקים במאה ה-20 וראשית המאה ה21, שהתייחס אף הוא לשאלה מיוהנסבורג והשיב כך:

אם […] עדין לא התחילו לטפל בחיי שעה בודאי מניחים חיי שעה ועוסקים בחיי עולם […] אבל שנפסוק שיחושו בבי"ח שאפשר שיבא חיי עולם [כ]שאינו עדין לפנינו, מה שאין כן הטרפה שהוא חיי שעה לפנינו, ואפשר להאריך ימיו ושעותיו (בלי יסורים גדולים) – בזה לכאורה פשיטא דחיי שעה קודם, דעל חולה שהוא לפנינו חל הדין דלא תעמוד על דם רעך.
שו"ת שבט הלוי חלק ו סימן רמב

לשיטת הרב ווזנר כאשר חולה "חיי שעה" הוא היחיד שנמצא בפני הרופא חלה עליו חובת הצלה כלפיו. חובה זו לא חלה באותה שעה כלפי החולה חיי עולם, שהוא בגדר חולה ערטילאי שטרם הגיע לבית החולים (וזאת גם אם קרוב לודאי שיגיע).

העקרון הראשון, הניצב בתשתית פסיקתו של ולדנברג, מניח כי חל איסור לנתק את מכונת ההנשמה לאחר שהחולה כבר חובר אליה. עקרון זה מוביל לקביעה שיש להימנע מלחבר חולה חיי שעה כדי להותיר את המכונה פנויה להצלת חיי עולם. אולם אפשר להציע שהקשר בין איסור ניתוק מכונת ההנשמה לבין הקביעה שיש להימנע מחיבור חולה "חיי שעה" כדי להשאירה פנויה אינו הכרחי. רעיון מעניין הוצע בהקשר זה כבר בשאלתו של הרב שטרנבוך מיוהנסבורג, בשם הרב זילברשטיין:

וידידי הגר"י זילברשטיין שליט"א מצא עצה מחוכמת להתקין שעון חשמלי למכונת ההחייאה אשר יגרום לכיבויה כל זמן מסויים (הרופא דואג להפעיל מחדש בכל פעם לפני שמתכבה) ולאחר שיכבה מותר יהא להעתיק המכונה לחיי עולם, כיון שעכשיו איננו פועל.

חיבור של מעין שעון שבת למכונת ההנשמה נשמע אולי כמו פטנט יהודי מתחכם, אך הוא דווקא רציני מאוד, ולמעשה עוגן בחוק הישראלי כבר בשנת 2005. "חוק החולה הנוטה למות", שהושפע בין השאר מהעקרונות ההלכתיים שהזכרנו, מתיר להימנע במצבים מסויימים מחיבור חולה סופני שלא מעוניין בכך למכונת הנשמה ואף להימנע מהמשכת טיפול רפואי מחזורי שכבר הוחל בו. החוק אמנם אוסר על ניתוק חולה ממכונת הנשמה, אולם הוא קובע כי מותר לחבר את מכונת ההנשמה לטיימר שיהפוך את הטיפול הרציף בחולה לטיפול מחזורי, ובתחילת כל מחזור ניתן יהיה להחליט האם לחדש את פעילות מכונת ההנשמה או לא.

אם נאמץ את עקרונות החוק, הרי שלא נצטרך להמנע מהנשמת חולה "חיי שעה" כל זמן שהמכונה פנויה. נוכל לחבר כל חולה שיגיע וצריך את המכונה ברגע זה, בידיעה שגם אם חל איסור לנתקו ממכונת ההנשמה, הרי שיהיו "תחנות יציאה" בהן יהיה זה חוקי שלא לחדש את פעולת המכונה ולהעבירה לחולה אחר שסיכויי ההישרדות שלו גדולים יותר מאלו של הראשון.

תיעדוף חולי קורונה

מעניין לראות כיצד העקרונות הנזכרים בפסיקתו של ולדנברג מיושמים
בשבועות האחרונים בפסיקות הלכה הנוגעות למשבר הקורונה. פסיקה חשובה, שעוררה עם פרסומה הדים ביהדות ארה"ב נוכח החשש הממשי ממחסור חמור במכונות הנשמה, נכתבה על ידי הרב צבי שכטר, ראש סמינר הרבנים בישיבה יוניברסיטי ומבכירי הפוסקים האורתודוקסים ביהדות ארה"ב.

בדומה לעקרונות הנזכרים בפסיקת ולדנברג, גם שכטר קובע כי כאשר מגיעים לבית החולים שני חולים יחד ורק מכונה אחת פנויה – יש לחבר את זה שקרוב לודאי שאפשר להצילו. אולם אם החולים הגיעו זה אחר זה, והראשון כבר חובר למכונה, אסור לנתקו "אף על פי שהוא זקן מופלג וחולה, ורק ספק אם יועיל לו הטיפול, והבא אחריו בריא וצעיר". עם זאת, הוא מבהיר כי אם החולה בעל הסיכויים הנמוכים הגיע לבית החולים ראשון אך ידוע כי בעוד שעה או שעתיים יגיעו חולים צעירים – ניתן להתייחס לסיטואציה כאילו הגיעו החולים בו זמנית, ולפיכך יש להימנע מחיבור החולה "הזקן המופלג" למכונה כדי לשמור אותה ל"צעירים בריאים", שכן "נרויח יותר שנות חיים אם נטפל בצעיר הבריא" (השימוש במונח "שנות חיים", כמו גם בביטויים "זקן מופלג וחולה" ו"צעירים בריאים" – מצביע על שיקולי גיל ושנות חיים שעשויים להראות כבלתי לגיטמיים, והוא כמובן מצריך דיון מעמיק נפרד).

בסיום פסיקתו של שכטר מופיעה הערה חשובה ביותר, אולי אף מהפכנית מבחינה הלכתית, לגבי הפרקטיקה שנהגה בארה"ב – חיבור כמה חולים לאותה מכונת הנשמה. מדובר על חולים שהגיעו לבית החולים וחוברו, כל אחד מהם, למכונת הנשמה משלו. לאחר זמן, כשזוהו מאפיינים דומים ביניהם – נותקו החולים מהמכונות אך חוברו מחדש יחד למכונה אחת כדי לפנות מכונות נוספות לחולים אחרים. פעולה זו כוללת ניתוק החולים מהמכונה הראשונה כדי לחברם למכונה המשותפת. אמנם ניתוק ממכונת הנשמה אסור לשיטת הרב שכטר, עם זאת, הוא מתיר את הפרקטיקה הזו וקובע שמכונת ההנשמה אליה חובר בתחילה החולה ניתנה לו על זמן קצוב ועל תנאי:

מה שקבענו מלכתחילה שמכשיר א' שייך לחולה א' ומכשיר ב' לחולה ב' – קביעה זו רק היתה על כמה ימים, כי כך היה בדעתנו מלכתחילה, להסיר כל אחד מהמכשיר שלו, ולהשתמש באותו המכשיר עבור חולה אחר שעוד לא הגיע…

האם נימוק זה יכול לשמש גם בסיס להתיר ניתוק חולה ממכונת הנשמה כדי להציל חולה אחר, עם פרוגנוזה טובה הרבה יותר, מבלי לחבר את הראשון למכונה משותפת? השלכה זו אינה מופיעה בפסיקה באופן מפורש…

עמדה הלכתית נוספת שראוי להזכירה נכתבה בישראל במסגרת נייר העמדה בעניין תיעדוף חולים קשים בקורונה, שפורסם על ידי וועדה משותפת למועצה הלאומית לביואתיקה, הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל ומשרד הבריאות. בחוות דעתה מזכירה ועדת המשנה הדתית כי העקרון ההלכתי בקביעת קדימויות הינו התחשבות במצב הרפואי ובסיכויים להצלחת פעולת ההצלה, ועל כן יש להקדים טיפול לחולים שמצבם הרפואי קל יותר וסיכוייהם להצלה טובים יותר. מעניין לציין כי הועדה אמנם מבהירה שהרופא "לא יעזוב את הטיפול בחולה שהתחיל בו", גם כאשר מדובר בחולה "חיי שעה" שאחריו הגיע חולה "חיי עולם", אך עם זאת קובעת כי במקרה שכבר הנשימו חולה קשה ומסתבר שסיכוייו לשרוד קלושים ביותר – הרי שיש להימנע מלהתחיל כל טיפול רפואי חדש מאריך או תומך חיים.

זאת ועוד, מותר גם להוריד בהדרגה את קצב ההנשמה וריכוז החמצן במכונת ההנשמה, ואין להחזיר את דרגת ההנשמה לקדמותה גם אם חלה החמרה במצב החולה מאוחר יותר. ברוח זו, נקבע עוד כי מותר להוציא ממחלקת טיפול נמרץ חולה קורונה שאובחן כמי שסיכוייו לשרוד קלושים לטובת פינוי המיטה לחולה שסיכוייו לשרוד גבוהים, "מכיוון שאדם בהגדרה של חיי עולם קודם למי שיש לו רק חיי שעה".

*

מרכזיותה של ההבחנה ההלכתית בין "חיי שעה" ל"חיי עולם" ניכרת במקורות ההלכה המסורתיים והיא אף שימשה בסיס להכרעות מרחיקות לכת בפסיקות ההלכה המודרניות. לצד הקושי העצום לקבל הכרעות בדילמות המוסריות עימן אנו נאלצים להתמודד בימים אלו, אולי הידיעה שדילמות מסוג זה העסיקו את פוסקי ההלכה, כמו את האנושות כולה במרוצת הדורות, יש בה בכדי לחזק. על אף הקושי לקבל הכרעות הנוגעות לחיים ומוות, חשיבות הדיון הערכי בהן היתה ברורה ומתבקשת מאז ומעולם.