המראות הקשים של בתי החולים באיטליה ובספרד, הקורסים תחת עומס חולי קורונה הזקוקים להנשמה, העלו על פני השטח שאלות רפואיות ומוסריות קשות: כאשר אין די מכונות הנשמה לכל החולים הזקוקים להן, כיצד לבחור במי מהם לטפל? האם, למשל, גיל החולה הוא קריטריון שיש להתחשב בו? האם יש להעניק תעדוף גבוה יותר לצוותי רפואה שנדבקו בנגיף ונזקקים להנשמה? ומה בדבר ניתוק חולה בעל סיכויי השרדות קלושים ממכונת הנשמה על מנת לאפשר הנשמה לחולה אחר, שסיכוייו להחלים גבוהים יותר?
בכל השאלות הללו, ורבות אחרות, דנה בישראל ועדה משותפת של המועצה הלאומית לביואתיקה, ההסתדרות הרפואית בישראל ומשרד הבריאות. פרופ' נעם זהר, ראש התוכנית ללימודים מתקדמים בביואתיקה במחלקה לפילוסופיה באוניברסיטת בר אילן ומהחוקרים הוותיקים במכון הרטמן, שימש כיו"ר ועדת המשנה הפילוסופית-אתית-חברתית בוועדה זו. שוחחנו עמו על עבודת הוועדה ועל השאלות המוסריות, הדתיות והחברתיות שעלו במסגרתה, וכן על הביקורת שהושמעה כנגדה מצד אנשים עם מוגבלות.
עצם קיומה של ועדה כזו, שבה יושבים לצד רופאים ומשפטנים גם פילוסופים, אנשי הלכה ואתיקה, המשפיעים על מדיניות משרד הבריאות, היא דבר מעורר עניין. העובדה שחלק מהמאמץ הלאומי להתמודדות עם המגיפה מתתנהל גם במישורים הערכיים, הפילוסופיים, הדתיים לא תמיד בולטת לעין הציבור.
"ייעוץ של אנשי אתיקה, פילוסופיה והלכה למשרדי ממשלה הוא לא דבר ייחודי למגיפת הקורונה. המועצה הלאומית לביואתיקה הוקמה לפני למעלה מעשור מכח החלטת ממשלה שהסמיכה אותה לייעץ לכל רשויות השלטון – המבצעת, השופטת, והמחוקקת – בעניינים שנוגעים לביואתיקה. במועצה חברים נציגים של מספר משרדי ממשלה ולצדם נשים ואנשים מתחום הרפואה, הפילוסופיה, הביואתיקה, מדעי החברה, המשפטים והדת (היהודית, הנוצרית והמוסלמית). שהמנדט שניתן לוועדה הוא של לייעץ לרשויות השונות, והחלטותיה אינן מחייבות".
מה היה שונה בעבודת הוועדה הפעם, בהקשר של תעדוף חולים קשים בקורונה?
"ראשית, הוועדה שהוקמה כדי לדון בסוגיות הסבוכות הללו היתה ועדה משותפת: למועצה הלאומית לביואתיקה חברו גם לשכת האתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל וכן צוות של משרד הבריאות. שלושת הגופים החלו לעסוק בשאלות הללו במקביל, ומשרד הבריאות החליט לצרף אותם יחד לכדי ועדה משותפת.
"הוועדה הכללית חולקה לוועדות משנה, שדנו בהיבטים שונים של הבעיה: אחת הורכבה ממשפטנים ודנה בשאלות חוקיות; ועדת המשנה רפואית התרכזה בהיבטים רפואיים קליניים – תרשימי הזרימה הרפואיים וכדומה; ועדה נוספת הורכבה מאנשי דת ודנה בהיבטים נורמטיביים ועקרוניים של הבעיה מזווית יהודית, נוצרית ומוסלמית. ועדת המשנה שבראשה עמדתי עסקה בשאלות פילוסופיות, אתיות וחברתיות, והיא כללה נשים ואנשים מתחומי הפילוסופיה והאתיקה, סוציולוגיה ועבודה סוציאלית. על סמך המלצותיהן של ועדות המשנה השונות גובש מסמך סופי כולל.
"אבל מלבד ההרכב הרחב והעבודה המשותפת, החידוש העיקרי הפעם היה טווחי הזמנים הקצרים בהם עבדנו, ותחושת החירום של כינוס הועדה. החשש היה שישראל תגיע חלילה למצב דומה לזה שראינו באיטליה, ויהיה על רופאים להחליט לאילו חולים להקצות מיטות טיפול נמרץ ומכונות הנשמה ולאילו לא. היה צורך מיידי לדון בשאלת התיעדוף".
מאז פרסום נייר העמדה של הועדה נשמעו קולות ביקורת על כך שהקריטריונים לתעדוף החולים הקשים פוגעים באנשים עם מוגבלות, שכן בנוסחה לקביעת התעדוף של כל חולה נלקחה בחשבון גם יכולת ההתניידות שלו.
"אכן, תרשים הזרימה בו מפורטים הקריטריונים לתעדוף כולל השלכות בעייתיות לגבי אנשים עם מוגבלות. כשראינו את התרשים בדיוני הוועדה הדבר הטריד אותנו. הפנינו בעניין שאלה לצוות הרפואי, ולצערי הסתפקנו בהסברים שהם הציעו. בדיעבד, אני סבור שטעינו בכך ולא השגחנו מספיק בעניין. ייתכן שמצוקת הזמן והלחץ סביב הדיונים פגעו בשיקול דעתנו. אומנם ברור מן המסמך בכללותו שלא הייתה כל כוונה כזאת; כעת מתקיימים דיונים נוספים של הוועדה, שבהם יוחלט איך לנסח מחדש את החלקים הבעייתיים באותו תרשים זרימה כדי להתאימם לעקרונות האתיים והערכיים של המסמך המלא, ואני מקווה שכך תתוקן הטעות".
תוכל לתת דוגמא לנקודות מבט בהן התבלטה תרומתה של ועדת המשנה הפילוסופית-אתית-חברתית לדיוני המדיניות ולגיבוש המסמך?
"מטבע הדברים, יש שורה של נושאים שבהן הוועדה שלנו עסקה באופן מעמיק או נרחב יותר מוועדות אחרות. מכוח עיסוקנו בפילוסופיה ובמדעי החברה, נדרשנו להסתכלות רחבה יותר על סוגיית התעדוף. השאלות שהוצבו מלכתחילה במוקד הדיון היו מאוד קונקרטיות – איך מתעדפים מיטות טיפול נמרץ או מכשירי הנשמה בסיטואציה בה מספר החולים הנזקקים עולה על הציוד הזמין. אבל לפני שנגשנו לדון בשאלות האלו, עלתה בדיונינו התחושה שצדק חלוקתי או שוויון אינם מוגבלים רק לדילמה מקומית של מרכז רפואי מסויים, וכי יש לתת את הדעת להקשר הרחב יותר.
"סוגייה אחת כזו היא היחס בין מרכז לפריפריה. האם העובדה שיחס מיטות הטיפול נמרץ לנפש נמוך יותר בפריפריה מאשר במרכז אינה פוגעת בשוויון בטיפול בחולים? האם יש אפשרות ליצור לא רק צדק בתוך בית חולים מסוים, אלא צדק בין אזורי? בתחילה דנו באפשרות לניוד מכונות הנשמה מהמרכז לפריפריה, אך מהר מאוד התברר שהדבר לא מציאותי כי לצד המכונה עצמה דרושים מתקנים נוספים וצוותים שיפעילו את המכונות. הפתרון שהצענו היה לנייד את החולים עצמם בין מחלקות קורונה שונות בארץ, תוך שמירה על פרופורציה שווה בין מספר המאושפזים במחלקת קורונה באיזור מסויים לבין מספר מיטות הטיפול נמרץ ומכונות ההנשמה באותו מקום.
"שאלה רחבה נוספת היתה ה'תחרות' בין קורונה למחלות אחרות ומחלקות אחרות. הסתבר לנו שבגלל שקורונה היא מחלה עם 'יחסי ציבור' מפותחים, בתי חולים מקצצים, או מצטווים לקצץ, באופן מרחיק לכת ואולי מופרז במחלקות לקרדיולוגיה, למשל, כדי לפנות מיטות לחולי קורונה. האם פינוי מחלקות פסיכיאטריות ושליחת המאושפזים הביתה, כדי להקים באותן מחלקות בתי חולים לקורונה – כפי שאכן נעשה בארץ – הוא דבר מוסרי? כך נשלחים הביתה נשים ואנשים שמתמודדים עם טראומה עקב פגיעה בתוך המשפחה. תבענו אפוא להגביל את הפגיעה בחולים אחרים ובמחלקות אחרות בשל הצורך להתמודד עם מגיפת הקורונה.
"סוגייה נוספת מנקודת המבט הארצית היא אחריותה של המדינה לקבוצות שונות השוהות בישראל שמעמדן האזרחי עלול להציב סימני שאלה על הטיפול בהם. מה אחריותינו למבקשי מקלט החיים בארץ? לתייירים, עובדים זרים, תושבי מזרח ירושלים? כל אלו אנשים ששוהים בישראל ללא מעמד של אזרח או תושב, ולכן אין להם זכויות מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי. לגבי כל הקבוצות הללו קבענו כי יש למדינת ישראל אחריות טיפול בהן.
"בהקשר זה שאלה כבדת משקל עלתה גם לגבי אחריותנו כלפי האוכלוסיה הפלסטינית – הן זו שבגדה המערבית, הנתונה לשליטה ישראלית, והן זו שברצועת עזה, שבה אין לנו שליטה ישירה. חלק מחברי הוועדה נרתעו מן הנושא הזה, והרגישו שהוא 'פוליטי' ולפיכך מחוץ לסמכות הדיון שלנו. אנחנו בוועדת המשנה הפילוסופית-אתית חברתית ראינו זאת בראש ובראשונה כנושא מוסרי ולא פוליטי, וביקשנו להצביע על האחריות של ישראל כלפי האוכלוסיה הפלסטינית. בוועדה הכללית הוצע לבסוף נוסח שהיה מוסכם עלינו, לפיו למדינת ישראל יש אחריות מוסרית כלפי הפלסטינים הנמצאים בשטחים שבהם שולטת ישראל 'שליטה מלאה או חלקית'. השאלה האם ועד כמה תושבי עזה כלולים בהגדרה זו, והאם יש הבדל בין תושבי הגדה באיזורים השונים – שטחי A, B או C – לא נידונה במסמך. גם הניסוח הזה התקבל רק לאחר שהתווספה הערה כי 'מידת הסיוע תיקבע על ידי רשויות מדינת ישראל'".
סעיף בולט במסמך הוועדה הוא זה שעוסק בניתוק חולה ממכונת הנשמה כדי לפנות אותה למטופל אחר, בעל סיכויי שרידות גבוהים יותר. זו למעשה השאלה היחידה שבה החליטה הוועדה שלא להחליט, והוסיפה כי "אם וכאשר יתברר חלילה שהשאלה תהיה אקטואלית, תתכנס הוועדה לדיון מהיר ותכריע".
"גם בנושא הזה אני חושב שהיתה לוועדת המשנה שלנו תרומה משמעותית, שכן אנו דנו בו באופן היסודי ביותר, אם כי הוא עלה בכל דיוני ועדות המשנה. היה לנו ברור שבשאלת התעדוף מראש – כלומר כאשר מספר חולים זקוקים למכונת הנשמה אך יש רק אחת פנויה – סיכויי השרידות של החולה הם הקריטריון המרכזי שעל פיו יש לתעדף. אבל כיצד יש לנהוג במצב הטרגי שבו חולה בעל סיכויי שרידות קלושים – שניים או שלושה אחוזים – מונשם במכונת הנשמה, וכעת נזקק להנשמה חולה חדש, ולו 60 או 30 אחוזים לשרוד. האם אפשר לנתק את החולה הראשון כדי להעניק חיים לחולה השני?
"צוותים שעסקו בשאלה הזו במדינות אחרות נטו לקבוע שהימנעות מניתוק החולה הראשון היא מעשה לא אחראי. שכן אם היעד הוא להציל את מרב הנפשות, קשה למצוא הצדקה מוסרית להשארת אדם כזה מונשם במשך כמה ימים, עד מותו הכמעט-וודאי, בעוד אנשים אחרים שיכולים היו להינצל אינם מחוברים למכונת הנשמה. לעומת זאת, בישראל המצב שונה, ויש טאבו על ניתוק אדם ממכונת הנשמה. לפי התפיסה הרווחת ההלכה היהודית מתנגדת לכך, וייתכן שהדבר אף מנוגד לחוק הישראלי.
"בוועדת המשנה שלנו התייחסנו לסוגיה הזו בצורה מפורשת ביותר, וכתבנו שבמקרים כאלה יש לנתק את החולה בעל סיכויי השרידות הקלושים ולפנות את המכונה עבור חולה אחר – כמובן לא תוך הפסקת טיפול אלא בהעברה לטיפול פאליאטיבי, תומך. אכן, ההחלטה הזו לא אומצה בועדה הכללית, אך היא גם נמנעה מלקבוע את העמדה ההופכית – כי אסור לנתק את אותו חולה. ההחלטה שלא להכריע היתה בעיקרה פרגמטית: מכיוון שקשה היה להגיע להכרעה בסוגיה הזו, בשל חילוקי הדעות ובשל בעיות משפטיות – היו שסברו כי הדבר דורש חקיקה של הוראת שעה בכנסת – בחרנו לא לעכב עוד את פרסום המסקנות".
היבט מעניין נוסף של הועדה הוא הקמתה של ועדת משנה הלכתית, שכוללת נציגים של שלוש הדתות. ביומיום אנחנו רגילים לשמוע בשיח הציבורי על מתחים בין דת למדינה, בין עמדות הלכתיות שמרניות לבין עקרונות דמוקרטיים ושוויוניים. מתחים מעין אלו הורגשו בעבודת הועדה?
"לא, אי אפשר לומר שהיה מתח כזה. צריך לזכור שהועדה מורכבת מרבנים ואנשי דת שעוסקים באתיקה ונמצאים בקשר מתמיד עם רופאים בארץ ובחו"ל. הנציגים היהודיים בועדה מייצגים את המיינסטרים הדתי-לאומי על גווניו השונים, הם מכירים את האתיקה הרפואית לפני ולפנים ומזדהים איתה, כולל אפילו החובה הקיצונית לטפל במחבל הפצוע שמגיע לחדר המיון לצד קורבנותיו וכמובן ביצוע השתלות ללא הבדלים של דת או לאום.
"אפשר למשל לראות את התייחסות הוועדה ההלכתית למשנה במסכת 'הוריות' העוסקת בשאלה זו ממש, של קדימות בהצלת חיים, וקובעת כי האיש קודם לאישה, כהן קודם ללוי, תלמיד חכם קודם לעם הארץ, וכדומה. הצוות ההלכתי כתב בפשטות שאין נוהגים כיום כמשנה זו, ובכך שיקף קונצנזוס רחב למדי של הפוסקים בימינו – כולל בזרמים החרדיים. ברור לחלוטין שלא יעלה על הדעת להפלות בין גבר לאישה או בין יהודי ללא יהודי במסגרת טיפול רפואי.
"מתח מסוים הורגש רק בסוגייה אחת, שאותה הזכרתי קודם לכן – ניתוק חולה ממכונת הנשמה, שהוא דבר הנתפס כאסור מבחינה הלכתית. אמנם אפשר למצוא מקורות הלכתיים שיתירו ניתוק ממכונת הנשמה במצב המסוים בו אנו דנים, וכך טען באוזניי גם הרב פרופ' אברהם שטיינברג, יו"ר המועצה הלאומית לביואתיקה, ששימש אחד משלושת ראשי הועדה המשותפת ועמד בראש ועדת המשנה ההלכתית. אבל בקרב רוב הפוסקים הדבר נתפס כטאבו, ונחשב כמו הריגה בידיים ממש. גם הקאדי המוסלמי שהשתתף בוועדה נקט בעמדה דומה, לפיה אין לנתק חולה ממכונת הנשמה כל עוד יש לו סיכוי כלשהו לשרוד, ולו קלוש, וגם אם פירוש הדבר כי מכונת ההנשמה נמנעת מחולה אחר בעל סיכויים גבוהים יותר לשרוד. בנושא זה הורגשה הההתנגדות של ועדת המשנה ההלכתית, וכאמור – הדבר הוביל להחלטה שלא להכריע בנושא".
מחשבה יהודית מרתקת אותך? דואג לעתידה היהודי-דמוקרטי של ישראל? מתעניינת ביהדות שרלוונטית עבורך?
מלאו את פרטיכם וקבלו את הניוזלטר שלנו
